1. Envelhecimento
O envelhecimento pode ser considerado de diferentes prismas, por exemplo, em um contexto mais filosófico, pode ser o continuar sendo, o continuar existindo, o continuar criando vida e ultrapassando os limites dos seus antecessores.
E esse processo é reflexo de inúmeros acontecimentos ao longo da história da humanidade. No passado, o envelhecer era raro e para muitos era comum a morte ainda na fase adulta. Se bem que na maior parte do tempo da humanidade na Terra, a morte era prematura e não se conhecia o envelhecimento. Mas, com a evolução da sociedade moderna, desenvolveu-se uma explosão de medidas protetoras que tinham como principal intuito postergar a morte e, em conseqüência disso, deparou-se com um outro fenômeno, o envelhecimento.
Mas o envelhecimento não deve ser tratado como um problema e sim, deve ser entendido. E quando se fala de compreensão, deve-se ter uma visão global do envelhecimento, não somente biofisiológica, mas conhecer as particularidades ambientais, sociais, culturais e econômicas que, seguramente em maior ou menor extensão participam desse processo.
Portanto, é indispensável que se considere o envelhecimento como um processo e os idosos como indivíduos.
1.1. Epidemiologia do Envelhecimento
O crescente aumento da população idosa em todo o mundo, comprovada por diversos estudos demográficos, tem colocado para os órgãos governamentais e para a sociedade o desafio de problemas médico-sociais inerentes do envelhecimento populacional.
No início do século X, o envelhecimento populacional era apenas relatado nos países desenvolvidos, mas, a partir da década de 1950, passou a ser um fenômeno mundial. Inúmeros fatores contribuíram para essa modificação no perfil do envelhecimento populacional: o avanço das técnicas em saúde, proporcionando melhoria da qualidade de vida e em conseqüência, a um aumento na expectativa de vida. Em paralelo, vem se observando uma redução na taxa de natalidade tanto nos países desenvolvidos quanto os países em desenvolvimento, por exemplo, o Brasil [1,2]. No Brasil, a população idosa vem mantendo uma tendência de crescimento. Aliás, em 1996, a proporção de idosos na população brasileira era de 7,9%, e, em 2006 aumentou para 9,2%, existindo uma estimativa que, no ano de 2050, a proporção será de 18% em relação ao total da população [10].
1.2. Impacto Social do Envelhecimento
Paralelamente às modificações demográficas, que estão acontecendo nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, há necessidade também de profundas modificações socioeconômicas, particularmente nos países em desenvolvimento, visando melhor qualidade de vida aos idosos e aqueles que se encontram em processo de envelhecimento [96].
O crescimento da população idosa nestes países, acompanhado de falta de disponibilidade à riqueza ou, o que é mais comum, de sua perversa distribuição, contrasta com o existente no passado com a Europa, quando uma população começou a envelhecer. Talvez a Inglaterra seja o exemplo mais típico: o envelhecimento da sua população teve inicio após a revolução industrial, no período áureo do império britânico, quando estado e sociedade puderam dispor de recursos para atender a demanda que o crescente numero de idosos exigia [96].
O complexo problema, que associa a precária condição socioeconômica, problemas advindos da existência de múltiplas afecções concomitantes e dificuldade de adaptação o idoso às exigências do mundo moderno, tem como conseqüência natural o isolamento do velho e um impacto sobre a sociedade de que terá que enfrentar este desafio com absoluta presteza [96].
1.3. Alterações na Anatomia e Fisiologia com o Envelhecimento
Por se tratar de um processo comum a praticamente todos os seres vivos, o envelhecimento deveria ter suas bases fisiológicas melhor conhecidas, à semelhança dos outros fenômenos orgânicos que caracterizam a concepção, o desenvolvimento e a evolução dos habitantes deste planeta, em especial o ser humano.
Muitos foram os fatores que impediram o progresso deste conhecimento, mas, o mais importante, foi a constância com que o envelhecimento natural foi erroneamente caracterizado como um estado patológico, o que estimulou muito mais a tentativa de combatê-lo do que entendê-lo [96].
A maior parte do que se conhece do assunto hoje, é fruto de pesquisas realizadas nestas últimas décadas. Toda esta evolução do conhecimento modifica conceitualmente o envelhecimento, respondendo não somente a uma nova gama de interesses profissionais, mas também às necessidades originadas por uma verdadeira explosão demográfica da população de gerontes [96].
Atualmente, é fundamental que o profissional interessado nesta área esteja atualizado nas peculiaridades anatômicas e funcionais do envelhecimento, sabendo discernir com máxima precisão os efeitos naturais deste processo (senescência) das alterações produzidas pelas inúmeras afecções que podem acometer o idoso (senilidade). Existem outros termos para se referir as mesmas condições, como eugeria às alterações puramente fisiológicas e patogeria às provocadas pelas doenças. Outros autores utilizam para esses conjuntos de fenômenos a denominação envelhecimento primário e envelhecimento secundário [96].
De forma geral, a quantidade de água corpórea declina (entre 15 e 20%) com o envelhecimento, com a redução dos componentes intra e extra celulares, provocando maior suscetibilidade a graves complicações conseqüentes a perdas líquidas e maior dificuldade a rápida reposição do volume perdido Esta retração do compartimento hídrico associado ao componente lipídico (20 a 40%), com uma diminuição do nível de albumina altera o transporte de diversas drogas do sangue [84].
O metabolismo basal diminui cerca de 10% a 20% com o progredir da idade, o que deve ser levado em conta quando se calcula as necessidades calóricas diárias do idoso. A tolerância à glicose se altera, criando alguma dificuldade no diagnóstico do diabete [84].
Há progressiva redução da síntese de aldosterona, concomitante a um aumento da síntese de hormônio antidiurético. Estas alterações, associadas às limitações da função renal (ver a seguir), são responsáveis por freqüentes hiponatremias, geralmente agravadas pela adoção de dietas hipossódicas e/ ou de diuréticos [84].
A partir dos 40 anos a estatura do individuo começa a declinar cerca de 1cm por década [21]. Esta perda se deve à diminuição dos arcos pé, aumento das curvaturas da coluna, além de um encurtamento da coluna vertebral em razão de alterações nos discos intervertebrais. Os diâmetros da caixa torácica e do crânio tendem a aumentar. O nariz e os pavilhões auditivos continuam a crescer, dando a conformação facial típica do idoso [113].
Há alterações evidentes na composição corporal, com aumento do tecido adiposo que tende a se depositar na região abdominal e entre os órgãos, ocorrendo sem geral após os 35 anos. O teor total de água do corpo diminui por perda de água intracelular, levando à diminuição da relação fluido intracelular para o extracelular. A concentração de potássio total, que na maior parte é intracelular, também diminui. A perda de água e potássio deve-se preferencialmente à diminuição geral do número de células nos órgãos [113].
Essas mudanças na composição do corpo levam a uma diminuição da massa consumidora de oxigênio, quando expressa por unidade de peso ou por unidade de superfície. Os órgãos internos também são afetados com o envelhecimento, entre os quais os rins e o fígado são os que mais sofrem prejuízos [35].
As fibras elásticas da derme formam feixes dispostos segundo direções preferenciais, conforme as linhas de tensão. É por esse motivo que, quando se perfura a pele com um cilindro, obtém-se uma fenda e não um orifício circular. Dá a noção das linhas da fenda. Com o envelhecimento, estas fibras se alteram, a elastina se torna porosa e menos elástica. Estas alterações são mais intensas na pele exposta à luz. Somadas a diminuição da espessura da pele e do subcutâneo, estas alterações dão origem às rugas [47].
As glândulas sudoríparas e sebáceas diminuem a sua atividade, resultando em uma pele seca e áspera, mais vulnerável a infecções e alteração de temperatura [47,96].
A cor da pele é determinada e parte pelo pigmento contido nos melanócitos que o transferem para as células da epiderme e, em parte pelo sangue das alças capilares. Com isso, a pele fica pálida, aparentando o estado de anemia. Entre os 40 e 50 anos, a pálpebra inferior pode apresentar edema por herniação de gordura associada a uma pequena retenção de líquido, pode haver também hiperpigmentação deste local [47,96].
Os melanócitos podem sofrer alterações no seu funcionamento em certas regiões como a face e dorso da mão, levando à formação de manchas hiperpigmentadas, marrons, lisas e achatadas. Como a epiderme fica mais fina, os menores traumas podem provocar equimoses com manchas vermelhas ou púrpuras salientes. São comuns também manchas escuras ou marrons, salientes, conhecidas em conjunto como queratose seborréica [47].
Há diminuição geral dos pêlos no corpo. Fazem exceção as narinas, as orelhas e as sobrancelhas. Na mulher, crescem no lábio superior em razão do aumento de hormônios andrógenos e diminuição dos estrógenos [96].
O cabelo pode ser dividido em haste e raiz que fica encravada na hipoderme, onde o bulbo possui a matriz que produz o seu crescimento. Cada cabelo é constituído de células modificadas da epiderme que forma a medula e o córtex. As células da medula são separadas por espaços contendo ar ou líquido. As células do córtex têm pigmento, sendo elas as responsáveis pela a cor do cabelo. Com o envelhecimento, a medula se enche de ar e as células do córtex perdem pigmento, tornando o cabelo branco. É normal que após o crescimento do cabelo, as células do bulbo fiquem inativas ou morram, o que ocasiona a queda do cabelo. Após um período, novas células começam a funcionar e o cabelo cresce novamente. Há uma alternância dos bulbos dos vários milhares de cabelos. Enquanto uns estão inativos, outros estão em funcionamento. Com o envelhecimento e, dependendo de vários fatores, ocorre diminuição do número de bulbos ativos e surge a calvície [96].
Devem-se considerar dois aspectos no osso: o compacto e o esponjoso. Ambos se alteram com o envelhecimento.
No idoso, a espessura do componente compacto diminui pela reabsorção interna óssea. Na esponjosa, há perda de lâminas ósseas em relação ao jovem, formando-se cavidades maiores entre as trabéculas ósseas [113].
Histologicamente observa-se que a parte cortical, que no jovem é formada por osteomas regulares com canais de tamanhos normais, no idoso apresenta canais mais
| ficando mais porosa e delgada [96,113] |
amplos, com zonas de reabsorção interna transformando-se a compacta em esponjosa,
Os osteócitos, que controlam todo o metabolismo da matriz extracelular, diminuem em número e atividade com o envelhecimento. Com isso, o metabolismo do cálcio se desequilibra e há perda de cálcio na matriz. A perda de tecido ósseo ocorre de maneira diferente no home e na mulher. Na mulher não há perda óssea significante antes da menopausa, porém após este fenômeno, o processo é mais intenso do que nos homens. Isto se observa ao se analisar a densidade óssea, tanto no tecido compacto como no esponjoso [96,113].
Se esse processo de perda de massa óssea for excessivo, pode ser patológico e se constituir um dos principais problemas do envelhecimento, a osteopenia e a osteoporose. Para as pessoas com mais de 60 anos a alterações podem chegar ente 30 e 50% [81].
A osteopenia é definida por uma densidade mineral óssea entre desvios padrão
(DP) entre -1 e -2,5 da média dos adultos jovens; a osteoporose constitui-se quando a perda de massa mineral óssea ultrapassa -2,5 DP da média dos adultos jovens [114].
Nas suturas do crânio, os ossos são unidos por tecido fibroso. Com o envelhecimento esse tecido sofre substituição por osso, processo este que se inicia por volta dos 30 anos. O crânio, portanto, tende a apresentar um menor número de ossos o que diminui a sua resistência a fraturas [78].
Os discos intervertebrais são constituídos por um núcleo pulposo e um anel fibroso. O núcleo pulposo, no jovem, é constituído de uma grande quantidade de água, fibras colágenas finas e proteoglicanas; o anel fibroso é uma fibrocartilagem constituída por condrócitos e uma matriz, onde se encontram fibras colágenas espessas e proteoglicanas. No idoso, o núcleo pulposo perde água e proteglicanas e as fibras colágenas aumentam em número e espessura [78]. No anel fibroso, ao contrário, as fibras colágenas ficam mais delgadas. Com tudo isso a espessura do disco diminui, acentuando-se as curvaturas da coluna vertebral, especialmente a torácica, contribuindo para o aumento da cifose torácica, comumente observada nos idosos [28,79].
Nas articulações sinoviais (diartroses), importantes alterações ocorrem na cartilagem articular. No jovem, ela é constituída por uma camada de células, os condrócitos e uma matriz onde se encontram água, fibras colágenas e proteoglicanas. Com o envelhecimento ocorrem alterações, especialmente nas camadas superficiais: o número de células, a água e as proteoglicanas diminuem, enquanto as fibras colágenas aumentam em número e espessura. Como conseqüência, a cartilagem fica mais delgada e surgem rachaduras e fendas na superfície e é cada vez mais acentuada com o passar dos anos [28,78,79].
No sistema muscular ocorre uma diminuição do peso do músculo, o que também ocorre na sua área de secção, o que demonstra existir uma perda de massa magra. Porter e col. [103] notaram que, por volta dos 70 anos, a secção transversal do músculo diminui de 25% a 30% e a força muscular decresce de 30% a 40%. Já Skelton e col. [115] mostraram que, após os 70 anos, a perda de força se altera negativamente de 1% a 2% ao ano.
No entanto, no nível celular, os sistemas de túbulos T e o retículo sarcoplasmático proliferam, talvez como um mecanismo de compensação para assegurar a transmissão do impulso nervoso da célula. As placas motoras, que no jovem mostram uma série de pregas regulares e uma fenda estreita, no idoso apresenta um aumento do número de pregas e a fenda sináptica se torna mais ampla, diminuindo a área de contato entre o axônio e a membrana da célula [61].
No jovem, a maior parte dos músculos apresenta fibras de contração rápida ou branca e fibras vermelhas ou oxidativas em proporções variadas. No entanto, no músculo do idoso, vemos fibras em degeneração, de ambos os tipos, e também fibras hipertrofiadas, talvez como um mecanismo de compensação. Em animais foi mostrado que a diminuição do número de fibras musculares se deve às fibras vermelhas e que as fibras brancas são as que mais diminuem de volume. No homem, também as fibras que diminuem de volume são especificamente as brancas [96].
As fibras musculares que desaparecem são substituídas por tecido conjuntivo, ocorrendo então o aumento do colágeno intersticial no músculo do idoso [61].
Muito importante para a mecânica respiratória são os elementos da caixa torácica. Entre o esterno e as cartilagens costais há articulações sinoviais. Com o envelhecimento elas desaparecem e os elementos ósseos e cartilaginosos se fundem. Com a idade a fibrocartilagem entre o manúbrio e o corpo do esterno desaparecem, unindo as duas partes ósseas. Como a mobilidade da caixa torácica depende destas articulações, as alterações citadas provocam importante diminuição na sua complacência [96].
No pulmão, a superfície total dos alvéolos mostra discreta diminuição com a idade. Estudos com moldes de corrosão mostram freqüente presença de alvéolos dilatados em meio a outros normais, bem como fusão de alvéolos formando cistos, devido a ruptura dos septos interalveolares [96].
Em razão dessas inúmeras alterações anatômicas e celulares com o sistema respiratório, as medidas tanto estáticas quanto dinâmicas da função pulmonar em geral sofrem deterioração com a idade. Por exemplo, existe uma lentidão significativa da ventilação e da cinética da permuta gasosa durante a transição do repouso para o exercício submáximo. Os valores para a capacidade vital, capacidade pulmonar, volume pulmonar residual e ventilação voluntária máxima em atletas de endurance com mais de 60 anos são sistematicamente mais altos que o esperado com base em sua dimensão corporal e muito mais altos que aqueles de seus congêneres sedentários sadios de mesma idade [96].
O sistema cardiovascular, bem como a capacidade aeróbia não são imunes a idade. O coração aumenta de peso e há um aumento da espessura da parede do ventrículo esquerdo. No rato, o número de fibras musculares e o volume mantêm-se aproximadamente constante com o avançar da idade. A rede de capilares que nutre o miocárdio diminui de densidade. O nodo sinoatrial, no jovem é constituído de células musculares pequenas, fibras de tecido conjuntivo em quantidade moderada e fibroblastos. No idoso, ocorre infiltração de gordura, aumento do conjuntivo e diminuição das células musculares [20].
O aparelho valvar também sofre alteração significativa com o envelhecimento.
As cúspides da mitral na criança são opacas e não se notam alterações fibróticas. No idoso surgem placas ateroscleróticas e as cordas tendíneas se espessam. No idoso as válvulas aórticas se espessam em sua base, ficam opacas e os nódulos ficam proeminentes, com maior chance de depósitos de placas ateromatosas [20]. Além das válvulas, as artérias são afetadas por processos ateroscleróticos, inclusive as arteríolas, da mesma forma que a aorta. Por exemplo, as carótidas se estreitam com o envelhecimento, da mesma forma que as coronárias, sendo esse processo em mais intenso no homem que na mulher. Nas arteríolas renais, mesmo sem hipertensão, o diâmetro é sempre menor no idoso que no jovem [96].
Estudos com modelo transversal indicam que a capacidade aeróbia (VO2máx.) declina ente 0,4 e 0,5 mL/kg/min (aproximadamente 1%) a cada ano nos adultos. A extrapolação desta velocidade de declínio reduz a capacidade aeróbia, por volta dos 100 anos de idade, para um nível equivalente à captação de oxigênio em repouso. Essa estimativa pode ser ligeiramente alta, pois existe uma diferença na taxa de perda de VO2máx. entre sedentários e ativos. Homens e mulheres sedentários exibem um ritmo quase duas vezes mais rápido de declínio no VO2máx. à medida que envelhecem. Mas se a atividade física e a composição corporal se mantém relativamente estáveis como passar do tempo, o ritmo anual esperado de declínio no VO2máx. é de aproximadamente 0,25 mL/kg/min [81].
A freqüência cardíaca em repouso não se altera de forma significativa conforme o envelhecimento. Entretanto, uma modificação bem documentada na função cardiovascular observada com o envelhecimento é um declínio da freqüência cardíaca sob exercício máximo. Esse aparente efeito da idade é progressivo com o passar dos anos e reflete um fluxo anterógrado medular reduzido de atividade simpática
(estimulação β-adrenérgica), que ocorre no mesmo grau tanto em homens quanto em
Em conseqüência de uma freqüência cardíaca mais baixa, o debito cardíaco máximo em geral é reduzido com a idade. Para essa capacidade reduzida do fluxo sanguíneo contribui uma redução do volume de ejeção do coração, que pode ser responsável por até 50% da redução do VO2máx. relacionado com a idade. O declínio do volume de ejeção reflete uma redução do desempenho contrátil sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo observado com o envelhecimento, porém para alguns homens e mulheres ativos a função contrátil é preservada.
Com o envelhecimento, o tubo digestivo sofre alterações importantes. O epitélio escamoso estratificado na parte distal do esôfago, às vezes é substituído por epitélio colunar. Isso pode ser resultado de repetidas denudações epiteliais pelo refluxo de ácido gástrico. No estomago de ratos, o numero de células produtora de gastrina do antro diminui com a idade. Tanto nos homens quanto nos animais, as células parietais e principais das glândulas gástricas tendem a ser substituídas, com o tempo, por outro tipo de célula A altura das microvilosidades diminui no intestino delgado e com isso a área total de superfície diminui, sendo que a área do jejuno no idoso é menor que no jovem. A musculatura da parede intestinal parece se degenerar discretamente conforme os anos [96].
O fígado, após os 65 anos sofre uma diminuição no seu peso, bem como uma redução do número de hepatócitos. À microscopia eletrônica observou-se um decréscimo de mitocôndrias nos hepatócitos, mas a capacidade respiratória das células não se altera [96].
A vascularização normal do rim no jovem mostra as artérias arqueadas que dão origem às interobulares, das quais provem as arteríolas aferentes, que formam os glomérulos. No rim do idoso, é freqüente a presença de arteríolas aferentes estreitadas, sem conexão com qualquer glomérulo. A filtração glomerular diminui cerca de 35% a 50% entre os 20 e os 90 anos. Observa-se ainda diminuição no número de glomérulos e aumento de tecido fibroso que o substitui. Entretanto, convém lembrar que cada rim necessita apenas de 25% do seu tecido original para funcionar normalmente em condições basais. Porém, em condições de sobrecarga, como por exemplo, administração aguda de sódio e água, não se observa pronta e rápida excreção renal compensadora como no jovem. Em cerca de 75% dos idosos, a próstata aumenta de volume, independentemente da ocorrência de enfermidades [31,96].
Com o envelhecimento, órgãos reprodutores diminuem de peso e se atrofiam. A menopausa ocorre entre os 40 e 50 anos. A vagina diminui de comprimento e de largura e o seu revestimento torna-se menos umidificado e mais vulnerável a infecções. O tecido fibroso torna-se mais abundante, os cistos ovarianos são mais comuns e os vasos ficam endurecidos [96].
O útero, aos 50 anos, pesa metade do que aos 30 anos e a sua elasticidade é perdida, a medida que o tecido elástico é substituído por feixes de tecido colágeno fibroso. Os ligamentos que mantém o útero, a bexiga e o reto em suas posições, podem tornar-se fracos na mulher idosa, permitindo queda destes órgãos [96].
As glândulas mamárias são substituídas por tecido fibroso, enquanto ocorre a perda do tecido gorduroso. Adicionalmente, os ligamentos que suportam as mamas tornam-se fracos e com isso as mamas tornam-se pendentes e flácidas. A quantidade de pelos púbicos gradualmente diminui, a semelhança do tecido adiposo na região púbica [96].
As alterações nos órgãos reprodutores masculinos são menos evidentes.
Embora o peso e o tamanho dos testículos não diminuam necessariamente coma idade, as células da parede dos túbulos seminíferos envolvidas na reprodução e nutrição dos gametas masculinos tornam-se menores e menos ativas. O número de espermatozóides cai a metade, mas a fertilidade perdura até o extremo da vida. Glândulas como as vesículas seminais e próstata podem se atrofiar e a secreção de testosterona diminui, sem ultrapassar os limites da normalidade [96].
O envelhecimento altera todo o sistema endócrino, mas a magnitude dessa alteração vai depender de cada indivíduo. O comprometimento é observado nas glândulas, secreção hormonal, nos receptores e nas células-alvo [31,96].
A inter-relação entre os fatores neurológico e hormonal é muito evidente e tem como objetivo a manutenção da homeostase em qualquer situação de estresse. A ruptura dos mecanismos de homeostase por diversos estímulos físicos ou emocionais desencadeia uma série de reações que se destinam a manter o equilíbrio homeostático e que constituem a chamada síndrome geral de adaptação. Nesta síndrome, a reação é comandada pelo hipotálamo-hipófise-supra-renal (eixo HPA) e mediada pelas catecolaminas e glicocorticóides, que são essenciais para o retorno da normalidade homeostática. No entanto, quando a secreção destas moléculas prolonga-se além do necessário, ela torna-se nociva, induzindo aumento do catabolismo e comprometimento imunológico e energético [31].
Em ratos idosos observou-se que a resposta ao estresse permanece inalterada, porém a secreção de glicocorticóides é mais prolongada que em animais jovens. Por outro lado, verificam-se alterações no hipocampo relacionadas à idade e também que a lesão experimental no hipocampo determina hipersecreção crônica de glicocorticóides. Em Seres Humanos idosos, os poucos estudos realizados mostraram normalidade do eixo HPA, inclusive no teste de supressão de ACTH pela dexametasona. Entretanto, como no rato, há alteração do hipocampo com o envelhecimento [31].
O hormônio do crescimento (GH), produzido pela hipófise, é o principal hormônio anabolizante do organismo, exercendo fundamental importância na síntese de proteína e lipólise Estimula o crescimento tecidual, sendo o efeito mediado pelas somatomedinas, especialmente o fator de crescimento símile a insulina (IGF-1), produzidas também no fígado sob sua estimulação [31].
A concentração IGF-1, como a maioria dos hormônios declinam com o passar dos anos [6,108]. O IGF-1 é um fator de crescimento que, além de participar perifericamente do eixo GH/IGF-1 [74], está envolvido em diversos processos no sistema nervoso central (SNC), atuando como um fator neurotrófico responsável pela manutenção das células do SNC e envolvido nos complexos mecanismos da formação e manutenção das memórias [74].
Em virtude desse envolvimento do IGF-1 com processos os neurogênicos, foram realizados, em seres humanos, estudos com o propósito de tentar correlacionar as suas concentrações periféricas com funções cognitivas [13,40,64,85,95,107], tendo sido encontradas correlações positivas entre concentrações sangüíneas de IGF-1 e funções cognitivas.
Outro hormônio importante que sofre declínio no envelhecimento é o estrógeno.
Essa diminuição pode causar modificações órgãos sexuais secundários, no comportamento psicológico, metabolismo ósseo, podendo levar a osteopenia, e a aceleração do mecanismo aterosclerótico, determinando acentuado aumento da freqüência de eventos cardiovasculares [31].
Na população acima dos 50 anos, são encontrados nódulos palpáveis na tireóide em cerca de 4% a 6% dos pacientes examinados. O câncer da tireóide, porém, é raro (cerca de um para 27.0 pessoas nos EUA). Microadenomas na hipófise mostram incidência aumentada com a idade. Ocorrem em cerca de 10% a 15% dos casos. Cerca de 20% são detectáveis por intermédio de tomografia computadorizada [96].
Da mesma forma, nas supra-renais, a incidência de nódulos corticais aumentam com a idade. O importante a se constatar é o tamanho do nódulo que também pode ser analisado por tomografia computadorizada [96].
O sistema imunológico é um importante fator regulador do funcionamento harmônico do organismo. A maior incidência de doenças infecciosas, neoplasias e auto-imunes, em pessoas idosas tem sido associada às alterações da imunidade celular e humoral nessa faixa etária [31].
A maior parte das alterações imunológicas tem sido correlacionada com a involução e atrofia do timo, que, de forma gradual, nos primeiros 50 anos de vida do homem perde até 95% de sua massa e capacidade de produzir hormônios [112].
A atividade imunológica é exercida por intermédio dos linfócitos T, B e de um mecanismo desequilíbrio exercido especialmente através de subpopulações de linfócitos auxiliares e supressores [112]. Experimentos em animais, principalmente em ratos, dão ênfase a hipótese de que a deficiência imunológica precede o envelhecimento, porém a transposição desse fenômeno para o home carece de confirmação. Pesquisas em idosos evidenciaram que portadores de comprometimento imunológico e maior taxa de auto-anticorpos apresentavam índice mais elevado de mortalidade [31,112].
É importante, que inicialmente, se compreenda o que é a função cognitiva ou sistema funcional cognitivo, que é um comportamento resultante do processo intermediário ou integrativo entre a sensação e a ação. Como componentes da função cognitiva se incluem a percepção, a aprendizagem, as memórias, a atenção, a vigilância, o raciocínio, a solução dos problemas e o funcionamento psicomotor (tempo de reação, de movimento e de velocidade no desempenho) [7,34,36,110,117].
Da mesma forma que no SNC, a função cognitiva também sofre alterações com o envelhecimento [34]. Colcombe e col. [37] demonstraram que, a partir da terceira década de vida, ocorre uma perda neuronal com o conseqüente declínio do desempenho cognitivo. Também parece que alguns aspectos da função cognitiva são mais suscetíveis à senescência, incluindo a atenção, as memórias de curto e de longo prazo, além do executivo central [120]. Esta idéia vai ao encontro com a do estudo de Kramer & Willis [72], que mostraram que os processos baseados nas habilidades fluidas, como tarefas aprendidas e não executadas, declinam. No mesmo estudo foi mostrado, também, que os processos baseados nas habilidades cristalizadas, como o conhecimento verbal e a compreensão, se mantêm ou até melhoram com a idade.
Na sua estrutura, o SNC sofre uma diminuição da densidade tecidual nos córtices frontal, parietal e temporal, em decorrência do envelhecimento [37]. Essas alterações centrais podem estar relacionadas com a quebra do equilíbrio entre a lesão e o reparo neuronal, uma vez que o encéfalo é sensível a diferentes fatores que resultam em danos para as redes neurais [2]. De maneira semelhante aos outros tecidos corporais, o SNC possui a capacidade de auto-reparação ou de compensação pela perda neuronal ou pela interrupção nas redes neurais. Na ocorrência de um desequilíbrio entre a lesão e a reparação, diminui-se a plasticidade neuronal, estabelecendo-se assim o envelhecimento cerebral e a demência [2].
O sistema nervoso (SN) constitui-se no principal fator integrador das atividades orgânicas sendo, portanto, fundamental para a manutenção da homeostasia. Os centros reguladores localizam-se no cérebro que, no homem aos 70 anos, tem uma redução de 5% de seu peso e aos 90 anos, de 20% [96]. A atrofia é observada tanto na camada cortical quanto na substância branca.
Os centros reguladores são estimulados por receptores que se localizam em vários pontos do organismo. Observa-se a diminuição da sensibilidade dos barorreceptores (localizados nas paredes da aorta de das carótidas), provavelmente pela diminuição da elasticidade da parede. O mesmo ocorre com os quimiorreceptores, localizados principalmente no arco aórtico, das artérias carotídeas internas e no SNC, e que são suscetíveis às variações de pressões parciais de oxigênio, gás carbônico e pH [96].
Alterações na pele determinam a diminuição dos receptores cutâneos ou exterorreceptores e os remanescentes tem menor sensibilidade. Assim, os idosos têm menor percepção da temperatura ambiental e de suas variações, além de apresentarem diminuição da sensibilidade tátil. Os estímulos recebidos por esses receptores são enviados ao SNC por vias aferentes e o mesmo responde por vias eferentes. Essas vias também demonstram, com o envelhecimento, uma lentificação considerável do impulso nervoso. Alguns exemplos mostram de maneira clara a deficiência do SN na manutenção da homeostase no idoso. Quando o idoso é submetido à baixa temperatura ambiental, leva mais tempo para iniciar o tremor muscular e, por outro lado, tem menos massa muscular para executá-lo e, assim, elevar a temperatura corporal [96].
O exercício físico sistematizado é considerado uma intervenção não farmacológica para a melhora da qualidade do sono [15]. Diversos estudos epidemiológicos têm demonstrado que pessoas fisicamente ativas têm menos queixas relativas ao sono, melhor qualidade do sono, redução da sonolência e da fadiga diurna [83]. Tais benefícios são explicados por algumas hipóteses e teorias, entre elas a hipótese termorregulatória, a da conservação de energia e a restauradora e as teorias da redução da ansiedade e da depressão.
A primeira hipótese, conhecida como termorregulatória, sugere que o aumento da temperatura corporal, proporcionado pelo exercício físico, facilitaria o disparo do início do sono devido à ativação dos mecanismos de dissipação de calor e de indução do sono, processos estes controlados pelo hipotálamo [42].
A hipótese da conservação de energia descreve que o aumento do gasto energético, promovido pelo exercício durante a vigília, aumentaria a necessidade do sono a fim de alcançar um balanço energético positivo, restabelecendo uma condição adequada para um novo ciclo de vigília [42].
A terceira hipótese, denominada restauradora, pressupõe que a alta atividade catabólica durante a vigília reduz as reservas energéticas, aumentando a necessidade do sono e favorecendo desta forma a atividade anabólica [42].
Recentemente novos mecanismos foram propostos para estudar os efeitos do exercício físico no padrão do sono, entre eles, a redução da ansiedade e o efeito antidepressivo do exercício físico. A teoria da redução da ansiedade sugere que os níveis de ansiedade são reduzidos após a prática de exercícios físicos e que os mecanismos responsáveis por essa redução podem promover o sono [127]. A teoria antidepressiva sugere que a redução da depressão com a prática de exercícios físicos pode promover melhoras significativas na qualidade do sono. A qualidade do sono de pessoas fisicamente ativas parece ser superior ao de pessoas inativas [127]. Os resultados de um levantamento epidemiológico indicaram que na cidade de São Paulo, indivíduos praticantes de exercício físico possuem menor incidência de queixas relativas ao sono e que 27,1% dos indivíduos fisicamente ativos e 35% dos indivíduos não ativos relataram distúrbios do sono [83].
Desde a década de 80, muitos estudos experimentais têm sido realizados com o objetivo de verificar a relação entre o exercício físico e a qualidade do sono. A mudança mais comumente observada é o aumento no sono de ondas lentas, além disso, vários estudos têm observado um aumento na latência para o sono REM, uma diminuição deste estágio, um aumento no tempo total do sono e na latência para o início do sono [59].
As variáveis relacionadas ao exercício físico (intensidade e volume) são extremamente importantes e devem ser consideradas nas práticas de prescrição por influir diretamente na qualidade e na eficiência do sono. Um outro fator que determina o efeito do exercício físico no padrão de sono é o horário em que ele é realizado. As recomendações da higiene do sono sugerem efeitos benéficos quando o exercício físico é realizado no final da tarde e prejudiciais quando o mesmo é realizado próximo ao horário de dormir [127].
Embora a maioria dos estudos seja realizada com indivíduos considerados “bons dormidores”, grandes alterações no padrão do sono, decorrentes da prática de exercícios físicos, não podem ser observadas nestes indivíduos, uma vez que os mesmos já possuem um padrão normal de sono. Diante disso, alguns autores têm sugerido que, em pesquisas futuras, as intervenções que objetivem verificar os efeitos do exercício físico na qualidade do sono sejam realizadas com pacientes com distúrbios do sono, pois, desta forma, seria possível verificar a possibilidade ou a impossibilidade de recomendar a prática de exercícios físicos como terapia não farmacológica [53,121].
1.4. Envelhecimento e Demências
A incidência de demência aumenta bastante com a idade, dobrando a cada cinco anos, a partir dos 65 anos. Em uma metanálise, Jonh e col. [62] constataram que a prevalência passa de 0,7%, no grupo de 60 a 64 anos e a 38,6% no de 90 a 95 anos. Estima-se que as demências estejam distribuídas da seguinte forma na população idosa: Doença de Alzheimer (50-80%); Demência Vascular e Mista (5-15%); Enfermidades Neurodegenerativas (Parkinson e outras) (5-10%); Alcoolismo e Carencias (1-10%); Ingestão crônica de fármacos (1-5%); Processos expansivos e hidrocefalia (1-5%); Pós-trauma, infecções do SNC e outras (1-5%);
Existem dúvidas quanto às idades muito avançadas, acima dos 95 anos. Alguns estudos apontam para a ocorrência de um platô. Mas de qualquer modo, a idade é um fator de risco importante para demência. Além da idade, outro fator de risco importante é a positividade de história familiar de demência.
Doença de Alzheimer
O exame macroscópico do cérebro na doença de Alzheimer (DA) revela atrofia que, embora seja difusa, não é uniforme, mostrando-se mais proeminente nas regiões frontais, temporais e parietais e afetando, sobretudo as áreas corticais associativas. O peso do cérebro é usualmente inferior a 1kg. Entretanto, em alguns casos, a despeito do intenso comprometimento microscópico, o peso pode ser normal [48].
As alterações celulares incluem perda neuronal e degeneração sináptica intensa. A perda neuronal ocorre, sobretudo nas camadas piramidais do córtex cerebral e afeta, especialmente, as estruturas límbicas e os córtices associativos, com relativa preservação das áreas corticais primárias (motora, somatosensitiva e visual). As áreas inicialmente afetadas são as estruturas límbicas do lobo temporal medial, mais especificamente o hipocampo e o córtex entorrinal [48,1,125].
Além dessas alterações neuronais, a DA caracteriza-se pela presença de duas lesões principais, as placas senis e os emaranhados neurofibrilares. As placas senis
(PS) são estruturas extracelulares cujo centro contém uma proteína denominada β- amilóide (βA) e são encontradas em grande quantidade nos cérebros de pacientes com DA. O componente molecular principal da PS é a proteína βA. Essa proteína tem peso molecular de 4kDa e corresponde a um fragmento originado a partir da proteína precursora do amilóide (APP). A APP é uma proteína transmembrana citoplasmática existente em todas as células humanas, cuja função no organismo ainda não é conhecida, embora se saiba que atue como inibidoras de proteases. Na DA, essa proteína sofre uma clivagem anormal, dando origem a fragmentos de 42 aminoácidos que constituem a proteína βA [48].
Os emaranhados neurofibrilares (ENF) são encontrados na região intracelular do neurônio, enquanto que as OS são encontradas na região extracelular. Na estrutura dos ENF contém uma proteína que normalmente está presente normalmente no cérebro e que faz parte do citoesqueleto (proteína tau), sendo ainda fosforilada de forma anormal na DA, surgindo a forma patológica da proteína (FHP-tau). A proteína tau tem papel importante na manutenção da estabilidade dos microtúbulos, estruturas que participam do transporte axonal, utilizando no transporte de neurotransmissores para a terminação sináptica [63,9].
Essas alterações neuropatológicas podem estar presentes no cérebro de um idoso sem sinais de demência, embora em quantidades inferiores às encontradas nos
| personalidade) [14] |
pacientes demenciados. Fica claro então que, o diagnóstico definitivo de DA depende de um quadro clínico característico associado a alterações neuropatológicas quantitativamente significativas [48]. Esse quadro clínico deve apresentar perda de funções intelectuais que determinam a má adaptação social ou ao trabalho; deterioração da memória; estado de consciência conservado; evidencia ou presunção de etiologia orgânica; pelo menos um dos seguintes sintomas (deterioração do pensamento abstrato, alteração do juízo, transtorno da função cortical, mudança de
Doença de Parkinson
Na descrição original de James Parkinson da doença que leva o seu nome, ele comentou em 1817, que “os sentidos e o intelecto continuam preservado”. Atualmente se percebeu que nos indivíduos com doença de Parkinson (DP) a demência é duas a quatro vezes mais comum que em indivíduos de mesma idade sem DP [48].
A Doença de Parkinson é uma condição neurológica lentamente progressiva, envolvendo os sistemas piramidais, caracterizada por tremor, rigidez, distúrbio de marcha, corpo em flexão, bradicinesia (dificuldade de iniciar o movimento) e instabilidade postural. Esses sintomas pioram com a evolução da doença [14].
Na DP, Existe uma redução de dopamina na substância negra, um dos componentes dos gânglios basais. Essa redução de dopamina é resultado da morte dos neurônios dopaminérgicos da via que envolve o estriado e a substância negra (nigro-estriatal). É ligeiramente mais prevalente nos homens do que nas mulheres, assim como menos prevalente nos negros africanos e asiáticos [104].
Há controvérsias na explicação para a maior prevalência de demência na DP e alguns autores sugerem que essa seja decorrente da coexistência com a DA, enquanto para outros represente um fenômeno de sensibilidade à degeneração neuronal localizada associada à idade, por exemplo, em nível do núcleo basal de Meynert e/ ou nas vias dopaminérgicas mesocorticais (diminuição de dopamina na substância negra). Para outros, no entanto, a demência na DP seria decorrente da presença de corpúsculos de Lewy em nível cortical [45].
A demência associada à Doença de Parkinson caracteriza-se por lentificação cognitiva e motora, disfunção executiva e comprometimento da evocação de recordações. O declínio no desempenho executivo em indivíduos com Doença de Parkinson é freqüentemente exacerbado pela depressão [14].
Demência Vascular ou Mista
A demência vascular (DV) é termo utilizado para descrever a presença de declínio cognitivo secundário a doença cerebrovascular. O perfil clínico dessa demência é diferente das degenerativas, pois seu início é brusco e pode ter evolução oscilante e até regredir, sendo mais comum e indivíduos hipertensos, diabetes, infartados, AVC [48,62].
A deterioração não é homogenia (como na DA), pois depende do foco lesionado, pode existir declínio de memória e de atenção. Mas essas alterações cognitivas são em decorrência de lesões isquêmicas (infartos múltiplos na substância branca e núcleos basais). Deve-se prevenir e gerenciar os fatores de risco com a adoção dos mesmos critérios das doenças cardiovasculares [48,62].
Doença de Pick
Pouco freqüente na população (2% do total das demências), a doença de Pick é de natureza degenerativa e etiologia desconhecida. Muito parecida com a DA na clínica e somente pode ser diferenciada por biópsia cerebral ou necropsia. Evolui de forma progressiva e inexorável, levando à morte por incapacidade neurológica. O diagnóstico definitivo é feito com a observações de inclusões intranucleares mediante coloração argênica, os chamados “Corpos de Pick” [48,62].
Doença de Wilson
A doença de Wilson se caracteriza por uma degeneração hepatolenticular pela presença de depósitos de cobre no fígado e gânglios da base, encontrado também na córnea (presença de anéis de Kaiser-Fleuscher que facilita o diagnóstico. É uma doença pouco freqüente na população e está relacionada a um transtorno congênito do cobre e com herança autossômica recessiva. Pode aparecer entre a adolescência e os 30 anos. Os sintomas neurológicos são hipertonia muscular (facial, pode influenciar mastigação e deglutição), demência e movimentos involuntários (tremores, movimentos coréicos). Pode se diagnosticar pelo baixo nível plasmático de cobre e alta excreção na urina, com aumento do cobre hepático (intoxicação por cobre) [14,48].
Síndrome do Delirium
A síndrome do delirium é complexa, de início abrupto e se caracteriza por prejuízo cognitivo e déficit de atenção. A prevalência esta entre 15 e 28% em pacientes internados, com maior freqüência nos idosos [73]. Existem alguns fatores que podem predispor a essa síndrome, como a idade (extremos etários – crianças e idosos), prejuízo cognitivo prévio, estado pós-operatório, uso de muitas medicações associadas, déficit sensorial (visual, auditivo, etc.), imobilidade e episódios anteriores de delirium [73].
1.5. Envelhecimento e Transtornos do Humor
O transtorno depressivo unipolar do humor, também conhecido como depressão, é comum nos idosos, especialmente em asilos, podendo variar a prevalência entre 5% e 85%. Nos idosos de forma geral, a prevalência pode variar entre 3% e 15%, especialmente em idosos hospitalizados [48].
As manifestações afetivas inadequadas em relação à intensidade, à freqüência e à duração, na maioria das vezes, caracterizam os transtornos de humor [101], sendo o mais comum a depressão, também relacionada com uma pior qualidade de vida quando idoso. Este envolve uma intensa sintomatologia que pode incluir sentimentos como tristeza, angústia, baixa auto-estima e falta de esperança; além de incapacidade para sentir prazer; idéias de culpa, ruína e desvalia; visões pessimistas do futuro associadas a pensamentos recorrentes sobre morte; e ainda alterações somáticas abrangendo o sono, o apetite, a atividade psicomotora e a função sexual [8].
Em relação especificamente aos idosos, Keller e col. [67] referiram que, com o envelhecimento, há uma tendência para o surgimento de episódios depressivos mais freqüentes e mais duradouros, cuja tendência é evoluírem para o crônico. No idoso há ainda um agravante, pois o processo de envelhecimento, por si só, apresenta sintomas e sinais que podem ser confundidos com os depressivos [56].
No idoso, a depressão pode vir, do ponto de vista clínico, de diferentes formas, como depressão mascarada, depressão psicótica e pseudodemência [14]. Os sintomas da depressão mascarada envolvem queixas somáticas múltiplas em substituição dos sintomas clássicos, como fadiga, cefaléia, dores musculares, dores abdominais e etc. Na depressão psicótica é possível identificar o humor deprimido e sintomas neurovegetativos (insônia, perda do apetite), com a ocorrência de delírios ou alucinações, por exemplo, o paciente acredita estar morto, ou sente que seus órgãos estão apodrecendo. A depressão poder vir também em forma de pseudodemência que cursa com prejuízo cognitivo (muito difícil de diferenciar dos quadros demenciais) [14].
2. Envelhecimento e Exercício Físico
Muito atenciosamente se tem escrito através dos séculos sobre os benefícios da prática de exercício físico. Em aproximadamente 65aC, Marcus Tullius Cícero acreditava que o exercício físico suportava o espírito e mantinha o vigor da mente. Mais recentemente, em meados de 1760, John Adams, o segundo presidente dos Estados Unidos da América, sugeriu que “o exercício era revigorante e mantinha ativa as faculdades do corpo e da mente”. Certamente, não houve somente as opiniões de políticos e filósofos sobre os efeitos positivos do exercício.
Na tentativa de retardar ou minimizar alguns aspectos do envelhecimento, a comunidade científica vem considerando ser essencial a prática do exercício físico, pois esta diminui o risco do desenvolvimento de diversas doenças crônicas [6,65,94], bem como reduz a ansiedade e o eventual quadro de depressão na população idosa [9]. No entanto, deve-se diferenciar conceitualmente atividade física e exercício físico. De acordo com Caspersen e col. [32], a atividade física é uma expressão genérica que pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos, que resulta em gasto energético maior do que os níveis de repouso; já o exercício físico é uma atividade planejada, estruturada e repetitiva, que tem como objetivo final ou intermediário aumentar ou manter a saúde/ aptidão física.
Assim, a prática do exercício físico é extremamente importante em virtude do ritmo de vida que se leva atualmente, o qual cria uma elevação dos níveis de estresse, de ansiedade e do sedentarismo. Este comportamento sedentário com hábitos de vida inadequados, somados ao envelhecimento, pode desarmonizar o organismo e predispô-lo a quadros patológicos como doenças cardiovasculares [51], hipertensão arterial [52], diabetes [5] e declínio da função cognitiva [5,34,36,60]. Outros fatores de risco como o tabagismo, os hábitos alimentares inadequados, o etilismo, o estresse mental, e os problemas cognitivos, além da inatividade física, também estão relacionados com o desenvolvimento dessas doenças crônicas e com as suas manifestações clínicas [4,89-92].
Apesar dos efeitos positivos do exercício físico serem inquestionáveis, aproximadamente 60% dos norte-americanos não se exercitam regularmente enquanto 25% não o faz de forma alguma. Dentre os segmentos populacionais que tradicionalmente não se engajam na prática de exercícios físicos, se incluem os indivíduos idosos (particularmente as mulheres), notadamente aqueles com menor nível educacional, os fumantes e os obesos [3].
No Brasil, constatou-se uma tendência à inatividade física semelhante à observada nos EUA. Segundo o relatório sobre os padrões de vida dos brasileiros elaborado pelo IBGE [1], 26% dos homens realizam atividade física regular e somente 12,7% das mulheres estão envolvidas em algum programa de treinamento. Quando se verifica a quantidade de pessoas que se exercitam pelo menos trinta minutos ou mais por dia, pelo menos três dias na semana, verifica-se que apenas 10,8% dos homens e 5,2% das mulheres o fazem.
Na população em geral da cidade de São Paulo, em um levantamento realizado por Mello e col. [83] sobre a prática de atividade física e os distúrbios do sono, notou-se que havia um nível de atividade física um pouco maior do que o restante do território nacional, pois 31,3% dos entrevistados estavam engajados em algum tipo de atividade física, embora somente 36,4% fossem supervisionados por um profissional qualificado. Além disso, esse estudo revelou que o engajamento em programas de treinamento físico era maior nas classes sociais mais altas, e que as pessoas fisicamente ativas apresentavam um menor índice de queixas a respeito dos distúrbios do sono. Os autores destacaram, também, a importância da conscientização da população quanto aos benefícios da prática regular e supervisionada de exercícios físicos, assim como a necessidade da existência de uma mudança no estilo de vida sedentário da população da cidade de São Paulo no sentido de se diminuírem as queixas relacionadas à saúde do indivíduo.
Matsudo e col. [80], em um estudo com a população do estado de São Paulo, tiveram por objetivo investigar o nível de atividade física (NAF) nessa população, levando em consideração o seu gênero, a sua idade e os seus níveis sócio-econômico e intelectual. Para levar a cabo o referido estudo, foram realizadas 2001 entrevistas com 953 homens e 1048 mulheres entre os 14 e os 7 anos, selecionados em 29 cidades de grande, médio e pequeno porte, dentro do Estado. Utilizando-se, na sua forma curta, a versão 8 do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) para determinar o nível de atividade física, verificou-se que 45,5% dos homens, 47,3% das mulheres e 46,5% da amostra total, eram pessoas insuficientemente ativas (sedentários e irregularmente ativos).
Assim, nota-se que a adoção de melhores hábitos de vida representaria uma economia importante para o Estado, na medida em que se diminuiria a procura por atendimento nos postos de saúde e nos hospitais da rede pública. O incentivo à prática de exercício físico regular é essencial para se alcançar esta melhora na qualidade de vida, especialmente para a população idosa.
2.1. Envelhecimento e Exercício Aeróbio
Embora o envelhecimento ocasione diversas alterações no sistema cardiovascular, existe uma diferença bem documentada entre o envelhecimento de um sedentário e de um idoso que pratica exercício aeróbio [81]. Entre os idosos saudáveis, o treinamento aeróbio pode melhorar as propriedades sistólicas e diatólicas do coração e aumentar o VO2máx. no mesmo grau relativo que ocorre em adultos mais jovens. Com 9 a 12 meses de treinamento aeróbio, o VO2máx. aumentou 19% em homens e 2% nas mulheres. Estes valores estão localizados na extremidade alta do que é observado para adultos jovens. Entretanto, as diferenças sexuais eram evidentes em vários aspectos da resposta ao treinamento. Para os homens, a maior capacidade aeróbia, estava associada com um volume de ejeção máxima 15% maior (e um aumento correspondente para o débito cardíaco) e uma diferença a-v de O2 7%maior. Para as mulheres, todo o aumento no VO2máx. era em razão, exclusivamente, de uma expansão na diferença a-v de O2. Isso indica que, para as mulheres mais idosas, o aumento da capacidade aeróbia conseguido com o treinamento depende de adaptações periféricas no músculo treinado. São necessárias mais pesquisas para determinar se essa ausência de adaptação circulatória central ao treinamento aeróbio nas mulheres pós-menopausa constitui um achado importante e se é devido a essas diversas hormonais na menopausa [69,116].
Existe uma gama de estudos que mostram resultados positivos de melhora cardiovascular de idosos submetidos a treinamento aeróbio. Cunningham e col. [38] reportaram em 100 idosos que 1 ano de treinamento aeróbio com intensidade moderado foi suficiente para melhorar em 1% o VO2 máx. Em alta intensidade, por períodos entre 24 e 48 semanas encontrou-se aumento entre 20 e 30% do VO2 máx
2.2. Envelhecimento e Exercício Resistido
A redução na massa magra e na força dos músculos estriados esqueléticos que ocorrem com o envelhecimento representa o resultado combinado de processos neuromotores progressivos e de uma queda no nível diário de sobrecarga muscular. Em homens e mulheres mais velhos, o treinamento com exercício resistido, facilita a síntese e a retenção de proteínas e diminui a perda natural e até certo ponto inevitável de massa muscular que ocorre com o envelhecimento [70,71,81].
De acordo com a American College of Sports Medicine(52) , o treinamento resistido está entre os mais recomendados para a população idosa de ambos os gêneros, tema que tem sido bastante discutido na comunidade científica, em virtude dos benefícios que aquele traz para a saúde em diversos aspectos. Fiatarone e col. [46] mostraram um aumento de 227% na força dos membros inferiores dos idosos nonagenários de ambos os gêneros, quando submetidos a um treinamento resistido de alta intensidade. Em um estudo recente, Brandon e col. [27] submeteram a um treinamento resistido com intensidade moderada, durante 24 meses, 5 voluntários idosos distribuídos por dois grupos (controle e exercício). Eles constataram um incremento significativo da massa muscular e da força dos membros inferiores no grupo exercício resistido, quando comparado ao controle.
Esses achados claramente indicam uma sensacional plasticidade nas características fisiológicas, estruturais e de desempenho entre os idosos e que podem ser conseguidos aprimoramentos acentuados com um treinamento vigoroso até mesmo acima da nona década de vida. O aprimoramento na força muscular e na aptidão global conseguido por intermédio do exercício regular pode constituir também a melhor maneira de reduzir a incidência de lesões ortopédicas em homens e mulheres mais velhos [46,81].
2.3. Prescrição de Exercício Físico para Idosos
Em 1995, o Centro de controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) em conjunto com o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) publicaram um artigo com recomendações sobre a prática de exercício físico e sugeriram que todo norte-americano deveria, no mínimo, acumular 30min ou mais de exercício de intensidade moderada, de preferência todos os dias [98]. Em agosto de 2007, a Associação Americana do Coração (AHA) em parceria com a ACSM publicaram uma atualização das recomendações da prática de exercício físico para idosos [54,8]. Essa atualização é mais completa e considera a dose-resposta da modalidade de exercício, recomendações de exercício aeróbio e resistido com intensidade moderada e alta, até então tratada com cuidado, além de considerações acerca da prescrição de exercícios flexibilidade e equilíbrio para idosos. Nessas recomendações fica claro que o idoso, se tiver condições, deve ultrapassar o mínimo recomendado. Essas recomendações servem tanto para idosos (homens e mulheres acima de 65 anos; ou acima de 60 anos no Brasil) quanto para indivíduos entre 50 e 64 anos com alguma limitação ou condição clínica limitante. Abaixo será descrito a prescrição, de forma dividida, de exercício aeróbio, resistido, flexibilidade e equilíbrio para idosos de acordo com essas recomendações da ACSM [8].
Prescrição de Exercício Aeróbio
Para manter a saúde, precisa-se de no mínimo:
– Exercício aeróbio com intensidade moderada por 30min diários, com freqüência semanal de 5 vezes.
– Ou exercício aeróbio com intensidade alta por 20min, com freqüência semanal de 3 vezes. – Ou a combinação de atividade de ambas as intensidades.
– Na escala subjetiva de esforço – moderada=5/6 pontos; alta=7/8 pontos.
– Além disso, recomenda-se manter AVD por 10min diários (leves – cozinhar, auto-cuidado, caminhada, fazer compras); (moderadas – andar pelo escritório, lar ou jardim/ praça).
Prescrição de Exercício Resistido
Para manter a saúde e a independência, realizar no mínimo:
– Exercício resistido com freqüência semanal e não consecutiva de 2 vezes. – O uso de 8-10 exercícios para os grandes grupos musculares.
– O uso de 10-15 repetições para cada exercício.
– Pode usar intensidade moderada ou alta, mas a moderada é a mais indicada no início do treinamento.
– Pode usar o sistema progressivo de carga (Treinamento Resistido
Progressivo – TRP). – Na escala subjetiva de esforço – moderada=5/6 pontos; alta=7/8 pontos;
Prescrição de Exercício de Flexibilidade
Embora se aguarde confirmação na literatura sobre os efeitos positivos do treinamento de flexibilidade na saúde e prevenção de lesão no idoso, sugere-se, para manter a flexibilidade necessária para as atividades de vida diária realizar no mínimo:
– Prática de 10min diários de exercício de flexibilidade com freqüência semanal de 2 vezes. – Alongar os grandes grupos musculares.
– Uso de 3 – 4 repetições com duração de 10seg – 30seg para cada repetição.
– Preferível realizar os alongamentos nos dias dos exercícios aeróbios e resistidos.
Prescrição de Exercício de Equilíbrio
Algumas organizações preconizam atividade de equilíbrio para a prática clínica, para diminuir o risco de queda, mas como as quedas são geradas por problemas de diversas ordens (massa muscular, massa óssea e etc.), ainda é questionável a eficácia deste tipo de atividade para idosos. No entanto, existe uma posição sobre esse tipo de exercício:
– Exercícios de balanço são aqueles que geram desequilíbrio controlado (ficar de um pé só, mudar de base, trocar de pé).
– Os tipos mais eficientes, freqüência e duração ainda não foram esclarecidos.
– Recomenda-se ao menos 3 vezes por semana (acompanhado do fisioterapeuta).
3. Exercício Físico e Função Cognitiva
Os estudos epidemiológicos mostram que as pessoas moderadamente ativas têm menor risco de serem acometidas por desordens mentais do que as sedentárias. Isso mostra que a participação em programas de exercício físico exerce benefícios físicos e psicológicos [43,4,118], e que indivíduos fisicamente ativos provavelmente possuem um processamento cognitivo mais rápido [34,36]. Heyn e col.[57], em uma recente meta-análise, também encontraram um significativo aumento dos desempenhos físico e cognitivo, e uma alteração positiva no comportamento das pessoas idosas com déficit cognitivo e demência, confirmando que a prática de exercício físico pode ser um importante protetor contra o declínio cognitivo e a demência nos indivíduos idosos [76].
No entanto, deve-se considerar que, a magnitude do efeito do exercício físico na função cognitiva, depende da natureza da tarefa cognitiva que está sendo avaliada e do tipo de exercício físico que foi aplicado. De acordo com Weingarten [122], o condicionamento físico pode ter um impacto positivo no desempenho cognitivo de tarefas complexas, mas não influencia no desempenho das simples. Gutin [50], por exemplo, sugeriu que os efeitos do exercício são mediados pela complexidade da tarefa cognitiva e pela duração do exercício.
As observações dos efeitos benéficos do exercício físico sobre o desempenho cognitivo, particularmente nos idosos, foram realizadas experimentalmente por diversos pesquisadores. Van Boxtel e col. [119] realizaram um estudo com 132 indivíduos, com idades entre os 24 e os 76 anos, foram submetidos a uma sessão aguda de exercício sub-máximo em cicloergômetro. Em seguida, aplicou-se uma extensa bateria neuropsicológica que incluiu testes de inteligência, de memória verbal e de velocidade no processamento de informações, evidenciando que existe uma interação entre os testes de velocidade de processamento cognitivo, idade e capacidade aeróbia.
Hill e col. [58], ao submeterem 87 idosos sedentários a um programa de treinamento aeróbio, também relacionaram o desempenho cognitivo com a capacidade aeróbia. Eles observaram efeitos positivos nas memórias de longo prazo no grupo treinado, quando comparado com o controle que não treinou. Outro trabalho observou uma melhora da função cognitiva (tempo de reação e amplitude de memória), do estado de humor e das medidas de bem estar, no grupo de idosos que, durante 48 semanas, participou de um programa com exercício aeróbio [124].
Binder e col [24] estudaram, nos idosos, a relação entre os testes psicométricos e o desempenho físico, concluindo que a velocidade do processamento cognitivo é um componente importante da fragilidade física. Os autores relataram que, o declínio cognitivo com o avançar da idade, está mais relacionado ao decréscimo global, estando envolvido neste processo a velocidade do processamento das informações e a habilidade de usar a memória de curto prazo, enquanto a informação está sendo processada. Tal fenômeno ocorreria nos idosos, especialmente em virtude do envelhecimento do SNC, que limita as respostas adaptativas necessárias ao seu funcionamento independente.
No nosso laboratório realizou-se um estudo com um grupo de 23 mulheres saudáveis, entre os 60 e os 70 anos, que foi submetido a 60 minutos de caminhada, 3 vezes por semana. Após 24 semanas de intervenção, foram encontradas melhoras na atenção, na memória, na agilidade e, também, um aumento nos escores de humor em relação a um grupo de 17 mulheres sedentárias[17]. Em um outro estudo, também realizado pelo nosso grupo, investigou-se a relação entre o exercício físico aeróbio e a alteração na função cognitiva, no perfil de humor e na qualidade de vida. Recrutaramse 46 idosos entre os 60 e os 75 anos, que se distribuíram em dois grupos (controle e experimental). O grupo experimental foi submetido, três vezes por semana, durante 24 semanas, ao exercício físico aeróbio com uma intensidade no limiar ventilatório 1 (LV1). Constatou-se que, após esse período, o grupo experimental melhorou a sua função cognitiva, capacidade aeróbia, perfil de humor, qualidade de vida, tendo a viscosidade sangüínea diminuída em comparação ao grupo controle, que permaneceu sedentário ao longo da intervenção [18].
São escassos os estudos que relatem a influência do treinamento resistido na função cognitiva dos idosos. Entretanto, Perrig-Chiello e col. [100] submeteram 46 voluntários idosos a oito semanas de exercício físico resistido, constatando uma melhora no bem-estar psicológico e em alguns componentes da função cognitiva dessa população. Em outro estudo realizado mais recentemente, Ozkaya e col. [93] submeteram 36 voluntários entre os 60 e os 85 anos a nove semanas de exercício físico. Os dois grupos de exercícios melhoraram a função cognitiva em comparação com o grupo controle, não se observando diferença estatística entre os dois grupos
(aeróbio e resistido), o que sugere uma melhora no desempenho cognitivo para ambas as modalidades de exercício.
O nosso grupo também realizou um estudo com treinamento resistido na população idosa com o intuito de investigar o impacto desta modalidade de exercício na função cognitiva dos idosos. Cassilhas e col. [3] submeteram 62 homens ente os 65 e os 75 anos a 24 semanas com exercício físico resistido. Os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em três grupos (controle, experimental moderada e experimental alta). Após a intervenção, ambos os grupos experimentais melhoraram a função cognitiva em relação ao grupo controle, independentemente da intensidade de sobrecarga ter sido diferente entre os grupos. Além disso, constataram-se em ambos os grupos experimentais um aumento na concentração sérica do IGF-1, porém, não houve alteração nos níveis de viscosidade do sangue ao final da intervenção.
O IGF-1, além de participar perifericamente do eixo GH/IGF-1 [74] está envolvido em diversos processos no SNC, atuando como um fator neurotrófico responsável pela manutenção das células do SNC [74]. Nos cérebros adultos, a expressão de RNAm do IGF-1 ocorre em regiões específicas, por exemplo, no hipocampo [123], entretanto o seu receptor está distribuído por todo o SNC [25]. Em virtude desse envolvimento do IGF-1 com processos neurogênicos, foram realizados, em seres humanos, estudos com o propósito de tentar correlacionar as suas concentrações periféricas com função cognitiva, tendo sido encontradas correlações positivas entre o aumento da concentração sangüínea do IGF-1 e melhora da função cognitiva [13,40,64,85].
Em modelos experimentais, tem-se observado uma relação entre o IGF-1 e o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) [29,30]. Esta neurotrofina atua nas diversas áreas do SNC, sendo a responsável pela manutenção dos neurônios do prosencéfalo basal, do estriado, do hipocampo, do córtex, do septo e dos neurônios cerebelares e motores [7]. No estudo de Neeper e colaboradores [86], por exemplo, mostrou-se que ratos submetidos a sete noites de atividade física voluntária aumentaram o RNAm do BDNF no hipocampo, tendo, também, em outras estruturas cerebrais como o córtex, o cerebelo [87] e a medula espinhal [49], sido reportado aumentos do RNAm do BDNF.
Em estudo mais recente, Ding e colaboradores [41], submeteram ratos a 5 dias de atividade física voluntário e verificaram que, após esse período, houve um aumento das concentrações do BDNF e do IGF-1 no hipocampo. Neste mesmo estudo utilizouse um grupo de animais que se exercitaram, mas tiveram o receptor do IGF-1 no hipocampo bloqueado. Os autores mostraram que o IGF-1 é importante no processo de formação de memória, tendo em vista que os animais com o receptor para o IGF-1 bloqueado, tiveram um pior desempenho na tarefa do labirinto aquático de Morris (MWM), tarefa essa que avalia memória. em relação ao grupo que se exercitou e não teve o receptor bloqueado. Este estudo mostrou ainda, vias específicas de modulação do IGF-1 sobre moléculas relacionadas a mecanismos de memória tais como a proteína quinase dependente de cálcio-calmodulina I (CAMKI), proteína quinase mitógeno-ativadora I (MAPKI), sinapsina I e BDNF. Entretanto, esse modelo de intervenção com atividade física voluntária para roedores é diferente do modelo com exercício físico como essência, tendo em vista que a na prática de atividade física não há o comprometimento com a periodicidade, com o controle do volume e da intensidade e com outros princípios do treinamento. Por isso, não se pode inferir que o impacto da prática de atividade física na memória de animais tenha semelhante magnitude da prática do exercício físico.
Baseado nisso, Ang e colaboradores [16] submeteram roedores a intervenção com exercício aeróbio em esteira durante 12 semanas. Após esse período a amostra foi submetida a avaliação da memória por intermédio do MWM. Os resultados indicaram um melhor desempenho no MWM do grupo de ratos corredores em comparação com grupo de ratos sedentário, apontando uma melhora da memória em ratos submetidos a treinamento aeróbio. Apesar disso, ainda desconhece-se o impacto da prática do exercício aeróbio em modelos animais no IGF-1 e no BDNF hipocampal. Relatam-se ainda a inexistência de estudos com modelos de treinamento resistido para animais e a sua influência tanto na memória quanto nas moléculas IGF-1 e BDNF centrais.
Em Seres Humanos, existem estudos prévios que mostraram uma elevação sérica de IGF-1 em idosos submetidos ao treinamento resistido [26,97]. Contudo, estudos com a utilização do exercício aeróbio como intervenção, mostraram resultados controversos, muitos não associando a prática desta modalidade com níveis séricos aumentados do IGF-1 [12,19,82].
4. Exercício Físico e Demências
Ao longo das últimas décadas foi crescente o foco na influência de inúmeros fatores de estilo de vida, como os engajamento intelectual e social, a nutrição e a atividade física, na função cognitiva dos idosos. Alguns desses estudos examinaram as mudanças da cognição ao longo da vida, outros se preocuparam em investigar o quanto esses fatores de estilo de vida podem reduzir ou atrasar o risco em se desenvolver doenças associadas com o processo de envelhecimento como a demência de Alzheimer ou demência vascular.
No estudo realizado por Larson e col. [75], 1740 homens e mulheres acima dos 65 anos sem comprometimento cognitivo, foram perguntados qual era a freqüência semanal em que se praticavam diferentes atividades físicas (caminhada, corrida, ciclismo, natação, esportes aquáticos e exercício resistido) por pelo 15 min por vez no último ano. Uma série de possíveis variáveis confundidoras (tabagismo, etilismo, condições médicas e demográficas) foi considerada na avaliação. Uma avaliação de risco genético para Alzheimer (um ou mais e4 alelos no gene da apoE) também foi feita. Após um período de follow-up de 6,2 anos, 158 indivíduos desenvolveram demência de Alzheimer. Este tipo de demência é a mais prevalente na população e afeta negativamente uma variedade de processos cognitivos e neurobiológicos. Ao final do estudo, com o ajustamento das co-variáveis, pode-se observar uma maior incidência de Alzheimer naqueles indivíduos que tinham uma freqüência semanal de atividade física menor do que três vezes (19,7 por 1000 pessoas ao ano) quando comparado àqueles que praticavam mais do que três vezes por semana (13,0 por 1000 pessoas ao ano). Esses resultados não foram influenciados pela predisposição genética da doença.
Outros estudos têm reportado semelhantes efeitos do exercício na demência.
Podewils e col. [102] estudaram a relação entre atividade física e demência em 3375 homens e mulheres idosos ao longo de 5,4 anos. Os participantes foram perguntados sobre a freqüência e duração da prática de 15 tipos diferentes de exercício físico ou atividade física durante as duas últimas duas semanas. Corroborando com dados de Larson e col., observou-se uma associação inversa entre a demência de Alzheimer dispêndio de energia e a freqüência semanal dos diferentes tipos de exercício avaliado. Contudo, diferentemente de Larson e col., este estudo só encontrou essa significante associação entre atividade física e Alzheimer naqueles que não tinham a presença do alelo e4, ou seja, aqueles que tinham um risco reduzido de desenvolver Alzheimer.
Alguns estudos também têm encontrado uma relação inversa entre atividade física e declínio cognitivo normal inerente do envelhecimento. Por exemplo, Yaffe e col. [126] encontraram uma associação inversa entre o dispêndio de energia realizado semanalmente em caminhadas com declínio cognitivo avaliado pelo Mini Exame do Estado Mental (Mini-Mental), indicando que o desempenho cognitivo é aumentado naqueles que reportaram maiores níveis de atividade física. Este estudo envolveu 5925 mulheres com mais de 65 anos que foram acompanhadas por um período médio de sete.
Em elegante estudo conduzido por Barnes e col. [23], foram utilizadas medidas de avaliação não só indiretas (questionários), mas também diretas (Volume Pico de
Oxigênio – VO2pico) para mensurar a capacidade cardiorespiratória durante seis anos com uma amostra de 349 indivíduos acima de 5 anos. O interessante foi que se verificou uma associação inversa entre declínio cognitivo e VO2pico. Poucos estudos observacionais examinaram a relação entre a prática de atividade física e declínio cognitivo ou demência por períodos de tempo muito longos. Um deles foi conduzido por Dik e col. [39], envolvendo 1241 homens e mulheres entre 62 e 85 anos, que de forma retrospectiva investigou entre 15 e 25 anos o nível de atividade física. Os homens, mas não as mulheres, que tinham um nível de atividade física entre baixa e moderada quando mais jovens, apresentaram uma velocidade no processamento de informações mais rápida no período mais tardio da vida. Os autores explicam que a falta de associação entre atividade física e a velocidade no processamento de informações nas mulheres pode ser pelo fato de que na amostra as mulheres reportaram níveis muito baixos de atividade física.
Em outro estudo com desenho experimental bastante semelhante, Rovio e col. [109] investigaram a associação entre o nível de atividade física na meia-vida adulta e demência em uma amostra de idosos entre 65 e 79 anos. Após um follow-up de 21 anos, encontrou-se que pelo menos duas vezes por semana de atividade física foi associado a redução do risco de desenvolver demência. Intrigantemente, a associação entre atividade física e demência foi mais forte nos indivíduos com o alelo e4 do gene da apoe, isto é, aqueles que têm o maior risco de desenvolver Alzheimer.
5. Considerações sobre a Prescrição de Exercícios Físicos nas Doenças de Alzheimer e Parkinson
5.1. Doença de Alzheimer
Recomendações sobre Avaliações Físicas
Em razão da doença de Alzheimer afetar a capacidade mental, testes em laboratório podem se tornar difíceis ou até inviáveis, especialmente nas fases mais tardias da doença. Muitos indivíduos com esta demência se mostram com muita agitação e talvez, eles não consigam ser submetidos a testes muitos longos. Para esses pacientes é aconselhável realizar algumas sessões de treinos antes para se assegurar que no teste ele alcançará o máximo, mas se o paciente ou cliente se mostrar confuso ou agitado, o teste ou sessão deve ser interrompido imediatamente e reiniciado em outra ocasião. Adicionalmente, qualquer teste deveria ser conduzido pela manhã, porque nesse período, a maioria das pessoas com DA está bem, do ponto de vista funcional e cognitivo, nas primeiras horas da manhã.
Recomendações sobre Programas e Sessões de Exercício Físico
Ao se prescrever treinamento para pacientes com DA, deve-se aterá 3 grandes desafios: 1- limitações físicas e cognitivas em detrimento da doença; 2- alterações comportamentais e de humor podem fazer o paciente se agitar ou se irritar durante a sessão de treinamento; 3- Aderência do paciente ao programa de treinamento ao longo o progresso da doença. Por essas razões, o que se recomenda, no mínimo são programas de exercício com intensidade baixa apenas visando a manutenção das atividades de vida diária e a sua independência. E para esses níveis de programa de exercícios, os testes são desnecessários [106].
Durante os primeiros estágios da DA, a maior parte dos pacientes não terão problema em participar de qualquer tipo de exercício. A única questão a se observar são os problemas cognitivos relacionados com as queixas de perda de memória. O cliente pode se esquecer de vir a sessão de treinamento ou não lembrar o que fez na sessão anterior. Por vezes, um quadro de depressão pode ser associado ao período inicial da doença, devendo-se atentar para a sintomatologia desse transtorno de humor e abordar, levando isso em consideração, o que pode fazer que o paciente desista do exercício. O professor deve ter um perfil paciente, objetivo, carinhoso e ter muito amor no que faz, tomando o cuidado de sempre encorajar verbalmente o paciente [106]. Nesta fase, exercícios como caminhada, “exercício calistenicos”, treinamento resistido (circuito ou outro método), ou combinado de aeróbio e resistido são os mais indicados.
Nas fases moderadas da DA, o programa de treinamento deve ser simples. O principal problema nesta fase pode ser o comportamento com a adição de agitação motora, o paciente pode se tornar resistente ao programa de treinamento [106]. E por essa razão, o cliente, que estava treinando desde o início, passa a desistir do exercício. Nesta fase, porém, como são comuns as alterações de comportamento, pode-se constatar comportamentos de extrema insatisfação ou até agressividade [106]. O professor deve utilizar essa alta agitação para canalizar a energia para a execução dos exercícios. Estes incidentes de alteração do humor não permanecem por muito tempo e logo após o evento, o paciente retorna ao normal e normalmente não se lembra do ocorrido.
Ao longo das fases mais avançadas da doença, o paciente necessita de supervisão constante do professor. A capacidade de linguagem e compreensão se encontra bastante deterioradas, desta forma, os exercício devem ser individualizados e com muito critério. A incontinência urinária e limitações motoras são comuns nesta fase. Os exercícios de força para tentar diminuir a fraqueza muscular devem ser prioridades nesta fase [106].
5.2. Doença de Parkinson
Recomendações sobre Avaliações Físicas
Indivíduos com DP podem apresentar diminuição no equilíbrio ou até congelamento na posição, então, a segurança deve ser priorizada no momento da avaliação, assim como nos aparelhos que serão utilizados para isso. Um cicloergômetro pode ser preferível em relação a uma esteira, no caso de uma avaliação de algum índice fisiológico aeróbio. Outra característica é que os pacientes com DP não conseguem ficar muito tempo com um tubo de ar na boca para coleta de ar, de preferência, utilizar uma máscara de gás [104].
Recomendações sobre Programas e Sessões de Exercício Físico
| individualmente e com muito cuidado |
O programa de treinamento para pacientes com DP deve conter exercícios aeróbios, resistidos, flexibilidade, funcional e neuromuscular. Isso porque, ao longo do curso da doença, os sintomas da DP tremor e rigidez, podem dificultar a avaliação e a execução de determinados exercícios. Outros efeitos como descondicionamento cardiovascular e muscular também são conseqüências secundárias da doença. Como na DP também podem ocorrer dificuldades no planejamento motor e até mesmo na execução das memórias motoras, o professor deve dar pistas visuais, demonstrar e até mesmo escrevê-las para facilitar o desenvolvimento do treinamento. Dependendo da situação a do comprometimento da DP, o paciente deve ser supervisionado
Tipo de Exercício Freqüência Duração Intensidade
Aeróbio 3 x por semana 30 min Critério do professor Resistido 2 x por semana 3 séries 10 s cada série Flexibilidade 1 x por semana 20 s cada série (30 min total) 3 rep, manter 10 s Neuromuscular 1 ou 2 x por semana 15 – 20 min 3 rep, manter 10 s Funcional 1 x por semana 15 – 20 min 3 rep, manter 10 s
6. Avaliação Funcional no Idoso
Este capítulo é destinado a uma bateria de teste para avaliação da aptidão física funcional do idoso. A faixa etária alvo dos testes variam entre 60 e 90 anos [105].
Inicialmente, compreender o que capacidade funcional tornar-se fundamental para a aplicação correta dos testes. Pode-se definir capacidade funcional como a capacidade física de realizar as atividades de vida diária de forma segura e independente, sem fadiga injustificada [105].
Existem algumas recomendações que se devem levar em consideração antes de se começar a avaliar o idoso, por exemplo, evitar exercício físico 1 ou 2 dias antes dos testes; evitar uso excessivo de álcool 1 ou 2 dias antes; consumir alimentos de fácil digestão até 1 h antes do teste; não avaliar o idoso em jejum; aferição de pressão arterial antes e depois do teste; preferência pelo monitoramento da frequência cardíaca; usar indumentária adequada; testes ao ar livre, recomendar bonés ou óculos; óculos de leitura para preenchimento de ficha; saber quais as limitações e medicamentos em uso [105].
Caso o idoso apresente fadiga não habitual, falta de ar; tontura ou confusão mental; dor torácica ou outras dores ou sensações; frequência cardíaca irregular; dormência; perda de controle muscular ou equilíbrio; náusea ou vômito; ou visão turva, o teste deve ser interrompido imediatamente [105].
6.1. Teste de Levantar da Cadeira
Este teste simples e rápido tem como objetivo avaliar a força dos membros inferiores do idoso. Para isso, se utilizam como materiais, 1 cronômetro e 1 cadeira (assento a 43,18 cm do chão) encostada na parede (figuras abaixo).
O idoso deve ficar sentado completamente na cadeira, apoiando as costas. Os ante-braços devem se cruzar a frente do tronco e os pés devem ficar afastados lateralmente na largura dos ombros. O procedimento do teste consiste em, ao sinal do avaliador, o idoso deve levantar e sentar na cadeira quantas vezes ele conseguir em um tempo de 30 segundos. É importante que se faça algumas vezes o procedimento para ver se houve o aprendizado total do teste. Registrar o número de vezes de (levantar/ sentar em 30 segundos). Isso equivale a escore do teste.
6.2. Teste de Flexão de Braço
Tem como objetivo avaliar a força muscular de membros superiores. Utiliza-se como equipamentos, 1 cadeira sem braço e com ante-paro reto (pode ser a mesma do teste anterior); 1 cronômetro; halteres (para mulher, 1 pesando 2,27 kg) (para homem, 1 pesando 3,63 kg) (figuras abaixo).
Ao sinal do avaliador, flexionar e estender (completamente) o ante-braço dominante o máximo de repetições possíveis. Importante fazer algumas vezes para consolidar o teste. No teste, registro o número de repetições realizadas em 30 segundos (escore). Caso o paciente não consiga segurar o peso, pose-se adaptar fixando-se um velcro ou outro sistema para conseguir realizar o teste.
6.3. Teste de Caminhada de 6 minutos
Este teste á uma variação de vários outros testes indiretos de campo para avaliar a capacidade aeróbia do indivíduo idoso. Para isso necessita-se de um espaço externo, por exemplo, uma pequena quadra (com piso não escorregadio); 1 trena para marcar o percurso (45,72 metros de perímetro); 4 cones para fechar o perímetro; 1 cronômetro e fita adesiva para marcar as distâncias intermediarias (figura abaixo).
Deve-se caminhar o mais rápido possível (sem correr), pelo percurso desenhado, objetivando completar o maior número de voltas possíveis em 6 minutos. O registro do escore será a quantidade de metros percorridas em 6 minutos.
Outra opção para se avaliar o condicionamento aeróbio, em espaço fechado, é o teste de “Marcha Estacionária de 2 minutos” (figuras abaixo).
Ao sinal, flexionar o e estender (completamente) os joelhos o máximo de repetições possíveis. Sempre realizar algumas vezes antes do teste. A forma de registro será a marcação de cada subida do joelho dominante em um tempo de 30 segundos. O resultado é fornecido em forma de escore. Pode-se adaptar o teste com o apoio de uma das mãos na parede ou mesa para melhorar o equilíbrio, caso o idoso tenha dificuldades em relação a isso.
6.4. Teste de Sentar e Alcançar os Pés
Tem como objetivo avaliar a flexibilidade de membros inferiores, especialmente (região posterior de coxa). Os materiais necessários para o teste são 1 cadeira e 1 régua de 50 cm (figuras abaixo).
O idoso deve sentar na beirada da cadeira com uma das pernas flexionadas (no chão) e a outra estendida (90 graus tornozelo e perna). Lentamente inclinar-se para frente e tentar alcançar os dedos dos pés sem flexionar o joelho. Ao alcança o ponto máximo, manter por 2 segundos e marcar a distância. Praticar nas duas pernas e ver qual o melhor e depois aquecer mais duas vezes com a perna escolhida. Após isso, o teste deve ser feito, em duas tentativas, para a perna melhor e marcar os dois na ficha e considerar o melhor. O escore deste teste e a distância (em centímetros) da ponta dos dedos até a ponta dos pés, a marcação será “negativa” para a distância até o pé (antes do pé) e “positiva” para marcação da distância depois do pé.
6.5. Teste de Alcançar as Costas
Tem como finalidade avaliar a flexibilidade dos membros superiores (ombro). Para isso, só se precisa de 1 régua de 50 centímetros (figuras abaixo).
O teste consiste em, de pé, com a mão sobre o ombro (palma estendida) tentando alcançar a parte central das costas (cotovelo apontando para cima). A outra mão com a palma para cima na parte posterior da cintura (tentando encontrar a outra mão). Deve-se treinar com as duas mãos para selecionar a melhor. Após duas tentativas (aquecimento), aplicar o teste (duas tentativas e anotar os dois. Para isso, medir a distância em centímetros entre os dedos médios (negativo) ou da sobreposição entre eles (positivo). Evitar impulso durante o teste e sempre manter a respiração normal.
6.6. Teste de Levantar e Caminhar
Este é um teste para avaliar equilíbrio dinâmico e agilidade do idoso. Utiliza-se como material 1 cadeira (a mesma que nos outros testes, altura do assento (43,18 centímetros); 1 trena e 1 cone (figuras abaixo).
Inicialmente, o idoso deve ficar sentado na cadeira com as mãos na coxa. Um pé (o dominante) deve ser colocado ligeiramente a frente com o corpo inclinado a frente. Ao comando “iniciar”, levantar da cadeira, dar a volta no cone e se sentar. O cone deve ficar a uma distância de 2,5 metros da cadeira. Fazer uma vez para o aprendizado e posteriormente realizar o teste, duas tentativas (marcar as duas) e considerar o melhor tempo (em segundos). Pode se adaptar com o uso de bengala ou andador.
45 6.7. Ficha de Testes e Tabelas de Comparação
Nenhum comentário:
Postar um comentário